Direito da Saúde
Quando o plano de saúde ou o SUS nega a internação domiciliar, o medicamento de alto custo ou o tratamento de uma doença rara, o paciente não fica sem saída. A cobertura pode ser obrigatória — e há caminhos para exigi-la, inclusive com urgência.
Doença rara, medicamento de alto custo e home care costumam aparecer no mesmo caso. O paciente com uma condição grave frequentemente precisa dos três — e enfrenta negativa nos três.
Condições que afetam poucas pessoas, muitas vezes sem terapia listada no rol da ANS. A ausência do tratamento na lista não afasta, por si só, o dever de cobertura.
Imunobiológicos, medicamentos órfãos e terapias de alto valor, negados pelo plano como “fora do rol” ou pelo SUS por não incorporação.
Quando o tratamento em casa substitui a internação hospitalar, a cobertura deve incluir a equipe e os insumos prescritos — não uma versão reduzida do serviço.
A Súmula 90 do TJSP reconhece o direito à internação domiciliar quando prescrita pelo médico assistente em substituição à internação hospitalar. Negá-la costuma ser considerado abusivo.
A Lei 14.454/2022 fixou critérios para a cobertura de tratamentos fora do rol. Para doenças raras, isso é decisivo: a ausência na lista não encerra a discussão.
O Tema 106 do STJ estabelece os requisitos para o SUS fornecer medicamento não incorporado, mediante prescrição e comprovação da necessidade.
Cabe ao médico assistente definir o tratamento, o medicamento e o regime de home care adequados. A operadora não substitui essa avaliação técnica.
Quando o home care é prescrito, a cobertura acompanha a indicação médica. O plano não pode oferecer o serviço pela metade. Conforme o caso, isso abrange:
Técnico de enfermagem e enfermeiro, em regime de horas ou 24 horas, conforme a prescrição.
Fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e nutrição, quando indicadas.
Medicações de uso contínuo, dietas, fraldas e materiais necessários ao tratamento.
Cama hospitalar, aspirador, concentrador de oxigênio, bombas de infusão e afins.
Acompanhamento médico domiciliar quando previsto no plano terapêutico.
Apoio para a rotina do paciente, conforme o grau de dependência e a prescrição.
É comum a operadora autorizar apenas parte do que foi prescrito — poucas horas de técnico de enfermagem, sem os equipamentos ou sem a equipe multidisciplinar. A redução unilateral do que o médico indicou também pode ser questionada.
Recusa da internação domiciliar prescrita, ou autorização de apenas parte da equipe e dos insumos indicados.
Negativa de medicamento órfão ou de alto custo sob o argumento de ausência na lista da ANS.
Classificação do tratamento de doença rara como experimental, apesar da prescrição e do respaldo técnico.
Recusa porque a indicação difere da bula, ainda que fundamentada pelo médico assistente.
Ausência do medicamento nas listas oficiais de dispensação do poder público.
Corte de horas de enfermagem ou de terapias sem respaldo médico, durante o tratamento em curso.
O relatório e a prescrição do médico assistente, detalhando tratamento, medicamento ou regime de home care, são a peça central.
Peça a recusa por escrito, com a justificativa da operadora ou do órgão público. Ela orienta a resposta.
Laudos, exames e o histórico do tratamento comprovam a necessidade e a urgência do quadro.
Em situações graves, é possível pedir tutela de urgência para início imediato do tratamento ou do home care.
Quando há prescrição do médico assistente indicando a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar, a recusa costuma ser considerada abusiva. A Súmula 90 do TJSP reconhece o direito ao home care quando prescrito. Cada contrato exige análise individual.
A cobertura do home care abrange, conforme a prescrição, equipe de enfermagem (técnico de enfermagem e enfermeiro), fisioterapia, fonoaudiologia, equipamentos, medicamentos e insumos. O plano não pode fornecer o serviço pela metade quando a indicação médica prevê a equipe completa.
A Lei 14.454/2022 estabeleceu critérios para a cobertura de tratamentos fora do rol da ANS. Havendo prescrição e comprovação de eficácia, a ausência do procedimento na lista não afasta, por si só, o dever de cobertura. A análise é caso a caso.
Sim, é possível discutir o fornecimento pelo SUS mesmo de medicamentos não incorporados, observados os requisitos fixados no Tema 106 do STJ, como a prescrição por médico e a comprovação da necessidade e da imprescindibilidade.
A ausência de previsão expressa não legitima automaticamente a recusa quando o home care substitui internação hospitalar coberta. Os tribunais tendem a afastar cláusulas que esvaziam a finalidade do contrato.
Em quadros graves, é possível pedir tutela de urgência para início ou continuidade imediata do tratamento, do home care ou do fornecimento do medicamento. Os prazos variam conforme o caso e não há como garantir resultado.
Advogada dedicada ao Direito da Saúde, com atuação na defesa de pacientes e famílias diante de negativas de home care, medicamentos de alto custo e tratamento de doenças raras, tanto contra planos de saúde quanto contra o poder público. Atendimento em Fortaleza e em todo o Brasil.
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