Direito da Saúde
Quando o tratamento é caro, a recusa costuma ser financeira, não clínica. A prescrição do médico assistente é o eixo da discussão — seja contra o plano de saúde, seja contra o SUS. Cada caminho tem regras próprias.
Três grupos concentram grande parte das negativas — sem prejuízo de outros medicamentos e terapias de custo elevado.
Indicado para depressão resistente ao tratamento, aplicado sob supervisão em ambiente assistencial. Registrado na ANVISA, costuma ser negado como fora do rol ou dito experimental.
Discussão típica: cobertura, indicação médica e local de aplicação.Usados em artrite reumatoide, psoríase, doença de Crohn, retocolite e outras condições. De uso contínuo e alto valor, são alvo recorrente de recusa por “uso domiciliar” ou fora do rol.
Ex.: adalimumabe, infliximabe, ustequinumabe, secuquinumabe.Quimioterapia oral e venosa, terapias-alvo e imunoterapia. A urgência do quadro torna a negativa especialmente grave, e a jurisprudência tende a proteger a continuidade do tratamento prescrito.
Ex.: pembrolizumabe, nivolumabe, terapias-alvo e orais.A via contra o plano de saúde privado e a via contra o SUS seguem fundamentos diferentes. Reconhecer isso define a estratégia.
A Lei 14.454/2022 fixou critérios para a cobertura de tratamentos fora do rol da ANS. Havendo prescrição do médico assistente e comprovação de eficácia, a ausência do medicamento na lista não afasta, por si só, o dever de cobertura.
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ), e a indicação do médico assistente prevalece sobre a recusa administrativa da operadora.
No Tema 6 do STF (RE 566.471), a regra geral é que a ausência do medicamento nas listas do SUS impede o fornecimento judicial, independentemente do custo.
A concessão é excepcional e exige requisitos cumulativos que podem ser demonstrados. Nesses casos, a orientação jurídica especializada é essencial.
Reconhecer o fundamento da negativa é o primeiro passo para respondê-la. Entre os mais frequentes:
Recusa por o medicamento não constar da lista — hoje reconhecida como referência, e não limite absoluto.
Alegação de que medicamento oral ou de uso em casa estaria fora da cobertura.
Classificação do tratamento como experimental, ainda que registrado e indicado pelo médico.
Recusa porque a indicação difere da bula, mesmo com respaldo científico e prescrição fundamentada.
No poder público, ausência do medicamento nas listas oficiais de dispensação.
Ausência de resposta formal dentro dos prazos, o que também pode caracterizar recusa.
Guarde a negativa, o relatório e a prescrição do médico assistente e os exames que embasam o pedido. Esses documentos costumam ser decisivos para a análise do caso.
O relatório e a prescrição do médico assistente, com a indicação e a justificativa, são a peça central da discussão.
A recusa formal, com a justificativa do plano ou do órgão público, orienta o caminho a seguir.
Laudos e o histórico do tratamento comprovam a necessidade e, quando for o caso, a imprescindibilidade clínica.
Em quadros graves, é possível pedir tutela de urgência (liminar) para início imediato do tratamento.
O rol da ANS é uma referência de cobertura, não uma lista fechada. A Lei 14.454/2022 fixou critérios para a cobertura de tratamentos fora do rol, mediante prescrição do médico assistente e comprovação de eficácia. A ausência na lista não encerra, por si só, a discussão.
O argumento de uso domiciliar é frequentemente afastado quando o medicamento integra o tratamento indicado para a doença coberta, especialmente em oncologia. O contexto do contrato e da prescrição é decisivo.
É um medicamento registrado na ANVISA, indicado para depressão resistente ao tratamento e aplicado em ambiente assistencial. Havendo prescrição e indicação do médico assistente, a recusa pode ser questionada. A análise é individual.
A concessão exige o cumprimento cumulativo de requisitos que podem ser demonstrados. Cada caso exige análise técnica cuidadosa.
A depender do caso concreto e preenchidos determinados requisitos, como a mora irrazoável da ANVISA na análise do registro, é possível obter o tratamento.
Guarde a negativa por escrito, o relatório e a prescrição do médico assistente e os exames que embasam o pedido. Em quadros graves, é possível pedir tutela de urgência (liminar) para início imediato do tratamento. Cada caso depende da análise da documentação.
Advogada dedicada ao Direito da Saúde, com atuação na defesa de pacientes diante de negativas de medicamentos de alto custo, tanto contra planos de saúde quanto contra o poder público. Atendimento em Fortaleza e em todo o Brasil.
Guarde a prescrição e a negativa que recebeu e procure orientação jurídica especializada
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