Direito da Saúde

O plano negou a internação ou a cirurgia alegando carência?

Quando a urgência bate à porta, esperar não é uma opção. A lei é clara: nos casos de urgência e emergência, a carência máxima do plano de saúde é de 24 horas a contar da contratação. A negativa após esse prazo costuma ser abusiva.

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Letícia Torres, advogada especialista em Direito da Saúde em Fortaleza, OAB/CE 46.012
24h é a carência máxima para urgência e emergência (Lei 9.656/98)

O que a lei garante

A proteção já existe. Ela só precisa ser exigida.

A legislação e os Tribunais Superiores construíram um entendimento sólido sobre a cobertura de urgência e emergência durante a carência.

Carência de 24 horas

O artigo 12, V, "c", da Lei 9.656/98 fixa em 24 horas o prazo máximo de carência para atendimentos de urgência e emergência. Passado um dia da contratação, a cobertura já é devida.

Cobertura até a alta

A Súmula 597 do STJ considera abusiva a cláusula que limita o atendimento de emergência. A tese de "apenas 12 horas" não prevalece: a cobertura vai até a alta médica, inclusive UTI.

Quem decide é o médico

A caracterização da urgência cabe ao profissional que assiste o paciente, não à operadora. O relatório médico é a prova central de que o caso exigia atendimento imediato.

Possível reparação

O STJ reconhece que a recusa indevida em situação de emergência pode gerar dano moral, por aprofundar o sofrimento do paciente e da família. Cada caso deve ser analisado individualmente.

Quando a recusa acontece

Uma negativa nesse momento agrava o que já é difícil.

O familiar está no pronto-socorro. O médico indica a internação ou cirurgia de emergência. E o plano responde que o contrato ainda está em período de carência. A sensação é de impotência, porque a saúde não pode esperar pela burocracia.

O que muitas pessoas não sabem é que a carência de 180 dias e a Cobertura Parcial Temporária (CPT) de 2 anos não valem para urgência e emergência. A lei tratou esses casos de forma diferente justamente porque envolvem risco à vida. Entender isso muda completamente a conversa com a operadora.

Situações que costumam ser cobertas

Casos de urgência e emergência mesmo dentro da carência.

i
Internação hospitalar de urgênciaQuadros que exigem internação imediata para preservar a vida ou evitar lesão irreparável.
ii
Internação em UTIRecusa de leito de terapia intensiva sob alegação de carência, em paciente grave.
iii
Cirurgia de emergênciaProcedimentos cirúrgicos que não podem aguardar o fim do período de carência.
iv
Complicações na gestaçãoIntercorrências que colocam em risco a vida da mãe ou do bebê transformam o caso em emergência.
v
Acidentes e traumasAtendimento decorrente de acidentes pessoais, com necessidade de intervenção imediata.

Cada contrato e cada quadro clínico têm particularidades. A análise do relatório médico e da negativa é o que define o melhor caminho.

O que fazer agora

Passos que protegem o seu direito.

Peça a negativa por escrito

A operadora é obrigada a fornecer documento formal com a justificativa da recusa. Esse papel é uma prova importante.

Guarde o relatório e a doumentação médica

O documento que descreve o quadro e indica a urgência é a peça central para demonstrar que o atendimento não podia esperar.

Não interrompa o atendimento

Em hospital particular, é possível custear e depois buscar o ressarcimento. A prioridade é a saúde do paciente.

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Entenda seus direitos antes de aceitar a negativa.

Casos de urgência e emergência têm regras próprias. Vale conhecê-las antes de aceitar a resposta do plano como definitiva.

Perguntas frequentes

Dúvidas comuns sobre negativa por carência.

O plano pode negar internação de urgência por carência?
Na maioria dos casos, não. A Lei 9.656/98 fixa carência máxima de 24 horas para urgência e emergência. Após esse prazo, a recusa baseada em carência tende a ser considerada abusiva pela Justiça.
É verdade que a cobertura é só de 12 horas?
Essa tese é rejeitada pelo Superior Tribunal de Justiça. A Súmula 597 garante cobertura integral nas situações de urgência e emergência, inclusive internação em UTI, até a alta médica.
Quanto tempo demora para conseguir uma decisão?
Em situações de urgência, o pedido de liminar pode ser apreciado em poucas horas, justamente porque envolve risco à vida. O prazo concreto depende do caso e do juízo competente.
Tenho direito a indenização pela recusa?
O STJ reconhece que a negativa indevida em emergência pode gerar dano moral. A configuração e o valor dependem das circunstâncias de cada caso, que precisam ser analisadas individualmente.
O atendimento é só em Fortaleza?
O atendimento é presencial em Fortaleza e remoto para todo o Brasil. O primeiro contato pode ser feito pelo WhatsApp.
Letícia Torres, advogada especialista em Direito da Saúde

Letícia Torres

Advogada · OAB/CE 46.012 | OAB/SP 551.779

Advogada dedicada ao Direito da Saúde, com atuação na defesa de pacientes diante de negativas de plano de saúde e do poder público. O trabalho une técnica jurídica e atenção real ao momento de cada pessoa, porque toda demanda de saúde carrega uma história. Atendimento em Fortaleza e em todo o Brasil.